Assessorament genètic

PROCÉS D’ASSESSORAMENT GENÈTIC EN LA SINDROME DE LYNCH

La síndrome de Lynch és la principal predisposició genètica coneguda al càncer de colon i endometri i els estudis moleculars i genètics en aquesta síndrome s’han convertit en la práctica mèdica habitual. El procés de l’assessorament genètic té com a finalitat identificar i abordar les necessitats mèdiques, psicològiques i etnoculturals de l’individu i la família que realitzen l’estudi genètic.

La American Society of Human Genetics defineix l’assessorament genètic com un procés de comunicació que tracta amb els problemes associats amb la aparició, o amb el risc d’aparició, d’una malaltia genètica en una família. El procés d’assessorament genètic requereix la participació d’un o varis professionals formats en aquest àmbit per a ajudar a la persona i a la seva família a:

  1. Entendre els aspectes mèdics de la malaltia o síndrome, incloent el diagnòstic, possibles causes i el maneig mèdic actual;
  2. Diferenciar com l’herència pot contribuir en la malaltia o síndrome i el risc de transmissió a familiars;
  3. Entendre les opcions per a afrontar-se al risc de transmissió, escollir l’actuació que sembla més apropiada en funció del risc, la dinàmica familiar, els seus principis ètics i/o religiosos i actuar en acord amb aquest principis;
  4. Adaptar-se de la millor manera possible a la malaltia i al risc de transmetre-la.

En el procés d’assessorament genètic en la Síndrome de Lynch, els components comuns del procés inclouen construir i evaluar l’arbre genealògic, obtenir la història mèdica personal i familiar, i proporcionar informació sobre el risc genètic. Si es realitzarà un estudi genètic, el procés incorpora l’assessorament previ, l’anàlisi, l’assessorament posterior i el seguiment.

FASES DE L’ASSESSORAMENT GENÈTIC:

a) Abans del test

      i. HISTÒRIA PERSONAL i FAMILIAR

Un dels primers passos per a la valoració del risc de càncer i assessorament consisteix en la recollida de la història mèdica personal i familiar. Obtenir i analitzar un arbre genealògic és una de les pedres angulars en l’assessorament genètic. La informació més rellevant s’obtindrà dels familiars de primer i segon grau, tot i que és recomanable extendre l’arbre fins a familiars de tercer grau (cosins/nes, tiets/es, avis/es…).  Els principals punts són:

  1. Extendre l’arbre al voltant de cada diagnòstic de càncer. L’objectiu és observar su existeix un patró de transmissió hereditària dels diferents diagnòstics de càncer entre els familiars.
  2. Confirmació dels diagnòstics. Pot ser especialment necessari per a tumors de la cavitat abdominal, ja que amb freqüència és difícil conèixer l’origen exacte dels mateixos.
  3. Incloure troballes no malignes. Algunes d’elles poden estar associades a certes síndromes, com els osteomes i quists epidermoides en la poliposi familiar colònica.
  4. Considerar els familiars no afectats. La sospita d’un patró d’herència vindrà determinada per la proporció de familiars afectats/no afectats i, evidentment, aquesta valoració serà més difícil en famílies petites.

La interpretació de l’arbre genealògic resultarà clau per a classificar les famílies en baix, moderat i alt risc d’una síndrome de predisposició hereditària al càncer.

  • Baix risc. Pot ser que hi hagi diversos casos de càncer a la família, però segueixen un patró de presentació equivalent al de la població general i, per tant, poc probable de deure’s a una predisposició genètica. Les recomanacions de detecció precoç del càncer seran les mateixen que les de la població general.
  • Risc moderat. Són famílies amb una agregació moderada de càncer, suggestiva d’una síndrome, però amb algunes característiques inconsistents. Pot valorar-se un estudi genètic de la síndrome que es sospita, tot i que la probabilitat d’identificar mutació sigui molt baixa.
  • Alt risc. Es classifiquen en aquest grup aquelles famílies amb una alta sospita de predisposició genètica. L’estudi genètic pot ser una opció per a confirmar la sospita clínica i per a distingir aquells individus portadors dels que no ho són.

    ii.    PERCEPCIÓ I COMUNICACIÓ DEL RISC

És important valorar els aspectes psicosocials de la persona que busca informació genètica amb la finalitat de poder apreciar quins són els factors que influeixen sobre la percepció del risc de càncer i, finalment, en com s’utilitzarà la informació genètica. La percepció de risc de càncer que una pesona pugui tenir pot ser el factor més important que determini les seves decisions sobre l’adherència a les recomanacions de prevenció o reducció del risc de càncer. Per aquest motiu, en les visites pre-estudi genètic es preguntarà sobre les motivacions de la persona per a realitzar l’anàlisi, les creències sobre la etiologia del càncer i altres factors psicosocials com les vivències prèvies en la família. Tot això ajudarà a poder oferir un assessorament individualitzat.

 b) Test genètic

L’assessorament previ a l’estudi genètic és un bon moment per a presentar una visió balancejada dels beneficis i limitacions dels estudis genètics i els seus possibles resultats, entre els que destaquen:

  1. Resultat no informatiu o de significat incert: és un resultat negatiu en absència d’una mutació coneguda en la família o un resultat del qual es desconeix el seu significat patològic. El risc de càncer és el mateix que el valorat prèviament a l’estudi genètic perquè aquest no ha resultat informatiu. No obstant, investigacions posteriors poden ajudar a confirmar el significat patològic o no de les variants de significat incert. En aquests casos, pot ser necessari estudiar a altres membres de la família amb finalitats d’investigació.
  2. Resultat positiu en la primera persona estudiada en la família. Aquest resultat proporciona una informació precisa sobre el risc, permet explicar l’agregació familiar de càncer i és una oportunitat per a que aquesta persona pugui informar a altres familiars interessats en aclarir el seu risc. Per altre banda, pot ocasionar preocupació de com i quan transmetre la informació a altres membres de la família i com afrontar les pròpies reaccions i les dels demés.
  3. Resultat positiu en una persona sana a risc. Permet qur la persona s’adhereixi a unes mesures de seguiment més intensives que permetin una detecció precoç o prevenció del càncer, protocols de quimioprevenció o cirurgies reductores de risc. No obstant, també pot ocasionar ansietat o un excés de preocupació, sensació de culpabilitat davant el risc de transmissió a la descendència o d’alterar les relacions familiars.
  4. Resultat verdader negatiu. La persona que sap que no és portadora no ha d’adherir-se a mesures de seguiment intensives i pot sentir-se alleujada de que la seva descendència no té un risc incrementat. En alguns casos, podria ocasionar un rebuig a qualsevol recomanació de detecció precoç del càncer, inclús les recomanacions a la població general i el risc del qual no està exempt. També podria ocasionar l’anomenada culpabilitat del supervivent, preferint ser ell/ella la persona portadora en comptes d’una altre familiar proper.

 c) Posterior al test genètic

En la mesura del possible, els resultats haurien de comunicar-se en persona i dedicar-hi una visita. D’aquesta forma, es poden oferir explicacions sobre el resultat obtingut, evaluar l’impacte emocional i proporcional les recomanacions mèdiques ajustades al resultat obtingut.

Degut a que les estimacions de risc de càncer poden variar a partir de resultats d’estudis realitzats a llarg termini, i degut a que la interpretació dels resultats genètics pot també modificar-se amb el temps (per exemple, reclassificació d’una mutació de significat incert en una mutació patològica), és recomanable establir un sistema de registre que permeti recontactar als individus o famílies visitades recentment. Així, el seguiment post-estudi genètic permet assegurar que hi ha hagut una correcta comprensió i interpretació del resultat genètic, i facilitar el procés de comunicació dels resultats a altres familiars a risc.

Els beneficis de conèixer les mutacions causants de la Síndrome de Lynch són diversos. Entre ells trobem la possibilitat d’aplicar mesures de prevenció o detecció precoç per tal d’evitar el desenvolupament d’un cáncer. A més, també permet conèixer quins altres membres de la família són portadors de la mutació, per tal de tenir un control més esxhaustiu en ells també.

En conclusió, actualment la realització d’estudis moleculars i genètics de predisposició a la síndrome de Lynch sóna una realitat assistencial que permet esbrinar si existeix un risc genètic de desenvolupar un tumor associat a aquesta síndrome. La aplicació clínica d’aquestes anàlisi genètiques predictives comporta unes implicacions mèdiques personals i familiars que s’han d’afrontar de manera multidisciplinar i especialitzada abans i després de la realització del test.

Dra. Judith Balmaña i Gelpí y Sra. Neus Gadea i Font

Unitat d’Alt Risc i Prevenció del Càncer

Hospital Universitari Vall d’Hebron